תאונות במקום העבודה מתרחשות בדיוק כפי שהן מתרחשות בתחומים אחרים בחיים. עם זאת, כאשר תאונות עובדה גורמות לפציעה זמנית או חלילה לנכות קבועה או מתמשכת, החוק מתערב לטובת העובד ומגן עליו באמצעות זכויות מתאימות.
גם כאשר פועלים ע"י כללי הבטיחות במקום העבודה, תאונות עבודה ופציעות יכולות להתרחש ובפועל אכן מתרחשות. בהתאם לכך, נקבעו חוקים לפיצוי עובדים במקרים אלו, על מנת לוודא כי עובדים שסובלים מפציעות עבודה מתוגמלים כראוי.
תאונת עובדה מוגדרת כתאונה שגרמה לנזק גופני או החמירה נזק קיים ומוכרת כתאונת עבודה. היא מקנה לעובד שנפגע זכות לקבל דמי פגיעה, ואחוזי נכות בגין כל פגיעה שנותרה או החמירה בתום ימי ההכרה.
מה זה אומר תאונות עבודה?
עו"ד אייל פייפר, ממשרד עורכי דין פייפר-כהן, אומר: " תאונת עבודה היא תאונה בה נגרם לעובד נזק גופני או בריאותי (כולל נזק נפשי) או כל נזק שהוחמר עקב הפגיעה. הנזק הרפואי שמוכר לפיצוי הוא נזק שנגרם עקב תנאי עבודה ובכלל זה אי תקינות של ציוד, תאונת דרכים שאירעה לעובד בדרך לעבודה, במהלכה או בדרכו הביתה ובתנאי שהתאונה ארעה במהלך נסיעה ישירה הביתה".
מהי תביעת תאונת עבודה?
"תביעה לביטוח לאומי להכרה בתאונת עבודה היא למעשה תביעה של עובד שנגרם לו נזק רפואי או נזק שהוחמר שבגינו העובד מעוניין לקבל פיצוי". אומר עו"ד תאונות עבודה פייפר.
כיצד נקבעים ימי הכרה ומהו המועד הקובע?
"ימי הכרה הם הימים שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כימים בהם משולמים לעובד דמי פגיעה ונקבעים האיברים שנפגעו בתאונת עבודה. בתום ימי הפגיעה ניתן לפנות בתביעה לאחוזי נכות.
את התביעה לתאונת עבודה יש להגיש תוך 12 חודשים מהמועד שארעה התאונה או האירוע שגרם לנזק הבריאותי. כל תביעה שמוגשת במועד מזכה את העובד בדמי פגיעה והכרה על איבר נפגע.
תביעה המוגשת בחלוף המועד עלולה לגרום לדחיית תביעה עתידית לקבלת אחוזי נכות או להפחתת פיצוי".
כיצד נקבעים אחוזי נכות ומה הם מספקים?
"אחוזי הנכות נקבעים לפי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, על סמך מסמכים רפואיים שהוגשו ובדיקת רופא בהליך הוועדות".
מה מספקים אחוזי הנכות לעובד ומהן זכויותיו?
"עובד שנקבעו לו 9-19% נכות יציבים זכאי למענק חד פעמי.
עובד שנקבעו לו 20% נכות יציבים ומעלה זכאי לקבל קצבה קבועה.
שווי המענק או הקצבה הינו חישוב של אחוזי הנכות שנקבעו מול השכר הרבע שנתי המוכר בביטוח לאומי".
מי אחראי להגשת התביעה ומה צריך להגיש?
"עובד שנפגע יכול לפנות בתביעה לביטוח לאומי בעצמו, באמצעות גוף מייעץ או באמצעות עו"ד ביטוח לאומי מייצג. ההבדל בתוצאות יכול להיות משמעותי מאוד ולפיכך מומלץ לעובדים שמעוניינים להגיש תביעה לתאונת עבודה לשקול בכובד ראש את דרכם בהליך וכיצד מעוניינים שיראה.
על העובד שנפגע להגיש לביטוח לאומי את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לפגיעה או להחמרת המצב, תעודה ראשונה לנפגע בעבודה ובהמשך אישור רופא תעסוקתי. רשימת מסמכים מלאה שיש לצרף מצוינת על גבי טופס התביעה של ביטוח לאומי ועל העובד או מייצגו להראות הן בניירת המצורפת והן במהלך הוועדות את הקשר הסיבתי בין האירוע / התאונה לנזק שארע או הוחמר.
הליכי הוועדות: עובד שנפגע ומגיש תביעה לקביעת אחוזי נכות מוזמן לוועדות רפואיות על סמך הפגיעות שהוכרו וייבדק על ידי מומחה רפואי בתחום אותו הוא תובע. כך למשל עובד שנפגע ברגלו נותר עם נזק אורתופדי, ותבע הכרה בנזק אורתופדי יוזמן לבדיקת אורתופד.
פגיעות או בעיות רפואיות שלא הוכרו נטל ההוכחה לגביהן גבוה יותר וקשה יותר להוכחה.
בכל מקרה וכאמור לעיל, בהליך הוועדות על העובד או מייצגו להוכיח לרופא כי הנזק הנתבע קשור סיבתית לאירוע התאונה".
מהם היתרונות בהגשת תביעה על תאונת עבודה באמצעות עו"ד מומחה בתחום?
"למעשה, וכפי שנאמר לעיל, עובד יכול לבחור כיצד להגיש את תביעתו לביטוח לאומי. ההבדל בתוצאות יכול להיות משמעותי, שכן עו"ד ביטוח לאומי או עו"ד נזק בעבודה מומחה ומיומן יכול לקשור בצורה טובה יותר את הנזק שארע או נותר לתאונת עבודה כולל ביצוע הקשרים שלעיתים העובד עצמו לא יכול לעשות.
לדוגמה, עובד יכול להתמקד בתביעה על טיעון אורתופדי כיוון שמקור הכאב העיקרי הוא אורתופדי כגון בעיות הנעה או כאבים בשעה שעו"ד מומחה יכול לבדוק האם קיים גם נזק נוירולוגי בר תביעה. התמקדות תובע על מקור נזק אחד בלבד כי זה מה שמציק באותו רגע יפגע משמעות בתוצאות אותם ישיג הלקוח.
לקוח צריך בשעה שהוא בוחר עורך דין לתביעות בעבודה להתמקד במה הוא מעדיף- האם הוא מעדיף וודאות ותוצאות של קצבת נכות עבודה (מצב לו זכאים רק 0.5% מכלל מגידי התביעות ), או שהוא מעדיף תוצאות רגילות .
ככל שהתשובה היא שאותו לקוח מעדיף תוצאות חזקות עליו לבחור בעל מקצוע אשר מומחה בתחום ויודע להביא תוצאות לאורך שנים".
טיפים בנושא תביעה לתאונות עבודה
- קיימת חשיבות רבה להגיש תביעה לדמי פגיעה ולקשור את כל האיברים שנפגעו בצורה נכונה. אי רישום כל האברים שנפגעו בתביעה הראשונה עלולה לפגוע בהכרה על אברי פגיעה, הכרה שבהמשך הדרך פותחת דלתות לקבלת אחוזי נכות.
למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד נרשם כי הלקוח סובל מבעיות בגב בלבד בחדר מיון, אולם בעזרת עבודה נכונה הסכים המוסד לביטוח לאומי להכיר בתאונת עבודה גם בצוואר, גם בראש, גם בפוסט טראומה וגם בטנטון שנגרמו כתוצאה מתאונת העבודה, הכל בעזרת תכנון, ידע ועבודה מעמיקה.
- גם אם הנזק שנותר נראה כלא משמעותי כדאי להתייעץ עם עו"ד ביטוח לאומי או עו"ד נזק בעבודה מומחה שכן מומחה יכול לקשור נזק רפואי בצורה טובה יותר.
למשל, באחד המקרים בהם טיפל המשרד הגיע לקוח עם פציעה שספק הייתה מזכה בנכות, היה מדובר בפציעה ביד עם זיעה ללא מגבלות בהנעת כף היד . אולם בעזרת הכוונה נכונה, הצליח הלקוח להוכיח לוועדות בביטוח לאומי כי הנזק של הזעה ביד כן מקשה עליו על התפקוד היום יומי והוא זכאי לפיצוי כספי. התוצאה הייתה אחוזי נכות ופיצוי כספי משמעותי.
- גם אם הנזק שלנו הוא קטן יחסית ונראה כמשהו שלא שווה להשקיע בשבילו זמן ומאמץ, בראיה עתידית גם הנזק הקטן יכול להחמיר ואז הדלת להחמרת מצב, הגדלת אחוזי נכות קלה יותר.
מושגים:
- תאונת עבודה – תאונה שארעה לעובד בדרך לעבודה, במהלכה או בדרך הביתה (כאשר מדובר על נסיעה ישירה הביתה ללא עצירות בדרך) בעקבותיה ארע לעובד נזק גופני / בריאותי או מחלה / פגימה שנגרמה לעובד במהלך עבודתו ועקב עבודתו. למעשה, ביטוח לאומי מכיר גם בנזק רפואי שהעובד סבל ממנו והוחמר עקב תאונת העבודה.
- תעודת ראשונית לנפגע בעבודה – מסמך רפואי שניתן על ידי רופא מטפל ונקרא תעודה ראשונית לנפגע עבודה. על המבוטח שנפגע לצרפו לתביעה להכרה בתאונת עבודה ובקשה לדמי פגיעה.
- דמי פגיעה – תשלום שניתן לעובד שנפגע בתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי (התשלום הנ"ל מושב לביטוח לאומי על ידי המעסיק) לתקופה שנקבעה כתקופת ההכרה. תקופת ההכרה המקסימלית היא 91 יום. עם תום מניין ימי הפגיעה, במידה ונותר לעובד נזק רפואי או כאמור נזק רפואי שהוחמר עקב הפגיעה, יכול העובד להגיש תביעה לקביעת אחוזי נכות בגין הנזק.
- תביעה לדמי פגיעה – בשונה מתביעה שמגישים לבית המשפט, כאשר מעוניינים להודיע לביטוח לאומי על תאונת עבודה יש להגישה למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס שנקרא "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה" ולעמוד בתנאים המפורטים בטופס התביעה, כלומר, צירוף כל המסמכים הרפואיים והראיות שיש ברשותנו על מנת להוכיח כי התאונה ארעה וכי העובד נפגע בה.
- הכרה באיבר נפגע – כאשר המוסד לביטוח לאומי מקבל תביעה לדמי פגיעה הוא לא עורך למבוטח וועדות, רופא המוסד בוחן את התביעה וקובע על סמך תיאור התאונה במקביל לעיון במסמכים הרפואיים שצורפו האם בתאונה נשוא הפניה נפגעו אברי גוף מסוימים. הכרה באיבר נפגע חשובה מאוד לביסוס תביעה עתידית לאחוזי נכות.
- תביעה לקביעת אחוזי נכות – תביעה שניתן להגישה לאחר תום מניין ימי הפגיעה שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי. את התביעה לקביעת אחוזי נכות יש לבסס על איברים שהוכרו בתביעה לדמי פגיעה. איבר שלא הוכר לא יידון והמבוטח לא יקבל עליו אחוזי נכות. מכאן החשיבות הרבה להגיש תביעה לדמי פגיעה בצורה מקיפה ככל האפשר, תביעה שתבהיר למוסד לביטוח לאומי את התמונה המלאה.
- וועדות רפואיות – לאחר הגשת תביעה לקביעת אחוזי נכות, מוזמן העובד לוועדות רפואיות על סמך הפגימות (הבעיות) הרפואיות שהוכרו בתאונת העבודה. למשל אם עובד נפגע בתאונת דרכים עם מנגנון צליפת שוט והכירו לו בפגיעת ראש בלבד עקב העדר מילוי נכון של טופס התביעה או צירוף מסמכים מאמתי נזק, היה ויש לו נזק אורתופדי קשור, הנזק האורתופדי לא ייבדק. ייבדקו רק איברים שקשורים למנגנון צליפת השוט על ידי נוירולוג, הכל במידה ונותר נזק בר תביעה.
- כלומר, ביטוח לאומי בודק קשר סיבתי בין איברי הגוף שנפגעו ו/או מחלות שפרצו (למשל התקף לב) ו/או מחלות שהיו קיימות והוחמרו לבין התאונה שנתבעה.
בתאונות עבודה, עו"ד מומחה לתביעות נכות מעבודה קושר את הקשר הסיבתי בין כל האיברים שנפגעו לבין הנזק הנתבע.
- במידה והמבוטח לא קשר את הקשר הסיבתי בצורה מספקת, לא תיאר את היקף הנזק בצורה מלאה ו/או לא הביא את כל האסמכתאות שיתנו תמונת מצב מהימנה, ביטוח לאומי עשוי לדחות את התביעה כולה או מקצתה ואף לקבוע אחוזי נכות שאינם תואמים את הנזק.
- אחוזי נכות זמניים – כאשר ביטוח לאומי בוחן את היקף הנזק הנתבע הוא יוצא מנקודת הנחה שבטווח המיידי הנזק גדול יותר ועשוי להשתפר, ולכן קובע אחוזי נכות לתקופה זמנית, בדרך כלל מדובר על אחוזי נכות גבוהים יותר מאחוזי נכות יציבים שייפסקו בעתיד, היה וקיים נזק עתידי קבוע.
- אחוזי נכות יציבים – עם תום תקופת אחוזי הנכות הזמניים, היה ונותרו לעובד נזק הוא עליו להגיש תביעה חוזרת והתביעה זו יהיה על הרופאים החליט על סמך הניירת שצורפה ועל סמך בדיקה רפואית האם נותר למבוטח נזק קבוע או זמני.
- תביעה להחמרת מצב – כאשר ביטוח לאומי קובע אחוזי נכות, המבוטח יכול להגיש תביעה להחמרת מצב במהלכה ייבדק האם העובד זכאי לקבל אחוזי נכות גבוהים יותר על הנזק שהוכר. תביעה להחמרת מצב ניתן להגיש בחלוף 6 חודשים ממועד החלטת ביטוח לאומי על אחוזי הנכות על הנזק הספציפי.
- ערעור על החלטת רופא / וועדה – על החלטת וועדה רפואית ניתן לערער בכל עת לוועדה רפואית עליונה / לערערים ולנמק מדוע טעתה הוועדה דלמטה.
*תפקידו של עו"ד מומחה לשקול האם כדאי לגשת להליך החמרת מצב או ערעור שכן ניתן להגדיל את אחוזי הנכות באמצעות שתי הדרכים. לאור הנזק הקיים על עו"ד מומחה לערוך איזון של תוצאה מיטיבה וטובת הלקוח מול ההליך הנדרש.
- ערעור לבית הדין – ערעור לבית הדין ניתן להגיש בשאלה משפטית בלבד – כלומר, יש להראות לבית הדין כי הוועדה הרפואית שגתה באופן יישום הוראות החוק על סמך … בית הדין לא נוטה להתערב בהחלטות רפואיות (קביעת אחוזי נכות) אלא במידה והוועדה לא יישמה את החוק בצורה נכונה. גם אז בית הדין ישיב את התיק לוועדות. קיימת חשיבות להגיש תביעה לבית הדין באמצעות עו"ד מומחה שכן יש חשיבות גדולה בהגשת ערעור בצורה מדויקת ומקיפה שכן תיאור שאינו מדויק עלול להוביל לדחיית הערעור תוך חיוב בהוצאות. על עו"ד לוודא שכל טענותיו נרשמו שכן הסכמות שלא נכללו במסגרת פסק הדין לא יידונו בוועדה גם אם דובר עליהן במהלך הדיון בבית הדין.
- נכה נזקק – תוספת אחוזי נכות לתקופה זמנית(תוספת שניתנת אך ורק במהלך התקופה בה נקבעו לעובד אחוזי נכות זמניים) שניתנים לעובד שנפגע אשר הכנסותיו נפגעו. התוספת הנ"ל לא ניתנת באופן קבוע ויש להגיש בקשה לקבלתה היה וההכנסות נפגעו.
- תקנה 15 – תוספת אחוזי נכות שניתנת לעובד שנקבעו לו אחוזי נכות יציבים (קבועים) במידה ויש לו ירידה בהשתכרות או ירידה בהגדרת התפקיד כולל שינוי תפקיד לתפקיד קל יותר.
- מענק חד פעמי – כאשר נקבעים לעובד אחוזי נכות יציבים הוא זכאי לקבל מענק חד פעמי במידה ואחוזי הנכות שנקבעו לו הינם 10-19%. שווי המענק תלוי ברמת הכנסתו הרבע שנתית של המבוטח שתקופה שקדמה לאירוע הפגיעה כאשר שווי הכנסתיו משוקלל עם אחוזי הנכות שנקבעו למובטח.
- פוסט טראומה בעבודה- מקרה כזה יוכר כתאונת עבודה אם התקיים אירוע ספיציפי בזמן. למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד הגיע לקוחה עם תלונה על כך שראתה אישה שנפצעה בעבודה עם דם רב, כתוצאה מכך היא נכנסה לטראומה קשה עד כדי חוסר תפקוד. ביטוח לאומי הכיר במצב כזה כפוסט טראומה על רקע תאונת עבודה.
- קצבה – כאשר נקבעים למבוטח 20% נכות יציבים ומעלה המבוטח יקבל קצבה חודשית קבועה עד להגיעו לגיל פרישה בהתאם לחוק. גם כאן שווי הקצבה החודשית תלוי ברמת ההכנסה הרבע שנתית אל מול אחוזי הנכות שנקבעו כולל אחוזי הנכות שהתווספו באמצעות תקנה 15.
- חשוב לציין, כי במידה ונקבעו למבוטח אחוזי נכות שאינם מספקים לקצבה אלא למענק חד פעמי, המבטח לא יוכל לעבור למסלול קצבה באמצעות הפעלת תקנה 15.
משרד עו"ד פייפר-כהן הוקם ע"י עורכי הדין אייל פייפר ושרית כהן, כמשרד בוטיק משפחתי המבטא את חזונם: ליווי וייצוג בתביעות לצורך השגת הכספים המגיעים לכם מחברת הביטוח בתחומי הבריאות והרפואה.
מאז הקמת המשרד בשנת 2007 הודות לידע הרחב שצברו ולמומחיות הייחודית שפיתחו, עורכי הדין זכו לשיעור הצלחה יוצא דופן, גם בתיקים מורכבים ביותר, בתביעות נגד חברות הביטוח ומשרד הביטחון.
תביעות שהגישו לצורך השגת זכויות עקב אובדן כושר עבודה, פרישה מוקדמת ממקום העבודה, בעיות רפואיות, ליקויי תפקוד, נכויות וסיעוד.
טלפון: 077-5180500
עו"ד אייל פייפר. צילום: עופר ריבק
רוצים להישאר מעודכנים?
כתבה שיווקית
